Historia clínica en psicología: qué debe incluir, cuánto tiempo conservarla y quién puede pedirla

La historia clínica es una de las herramientas más importantes de la práctica psicológica y también una de las que más dudas genera. ¿Qué hay que anotar exactamente? ¿Cuánto tiempo hay que guardarla? ¿Qué hago si un paciente me la pide, o si me la solicita un abogado o un juzgado?

En este artículo repasamos las claves para gestionarla con seguridad y cumpliendo la normativa.

Qué es la historia clínica y para qué sirve

En España, la historia clínica se regula principalmente en la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente. Según esta ley, su finalidad principal es garantizar una asistencia adecuada al paciente. Es decir, no es un trámite burocrático, sino un instrumento al servicio del proceso terapéutico.

Además de su función clínica, la historia permite dar continuidad a la atención si el paciente cambia de profesional, sirve como respaldo ante una reclamación y documenta las decisiones tomadas a lo largo del tratamiento.

En psicología conviven además otras normas: el RGPD y la LOPDGDD, porque los datos de salud son una categoría especial de datos personales; la normativa autonómica de cada comunidad; y el código deontológico de la profesión.

Qué debe incluir

La Ley 41/2002 establece un contenido mínimo pensado para la asistencia sanitaria en general, que en psicología se adapta a la naturaleza de la intervención. Una historia clínica completa suele recoger lo siguiente.

• Datos de identificación del paciente y, en el caso de menores o personas con la capacidad modificada, de sus representantes legales.
• Motivo de consulta y anamnesis: por qué acude el paciente, su historia personal y familiar relevante, antecedentes y tratamientos previos.
• Evaluación: pruebas aplicadas, resultados e impresión diagnóstica, si procede.
• Plan de intervención: objetivos terapéuticos, enfoque y frecuencia de las sesiones.
• Evolución: notas de cada sesión con lo trabajado, cambios relevantes y decisiones clínicas. No hace falta transcribir todo lo que se dice, pero sí registrar lo necesario para entender el proceso.
• Consentimientos y documentos firmados: el consentimiento informado y, en su caso, las autorizaciones para grabar o transcribir sesiones, para comunicarse con otros profesionales o para tratar a menores.
• Informes emitidos, derivaciones y comunicaciones con otros profesionales.
• Alta o cierre del proceso, con el motivo y la situación del paciente al finalizar.

Un buen criterio práctico es preguntarse si otro profesional podría entender el caso y darle continuidad leyendo la historia. Si la respuesta es sí, probablemente está bien documentada.

Las anotaciones subjetivas

En psicología es habitual que la profesional registre impresiones personales, hipótesis o reflexiones que todavía no están contrastadas. La ley contempla estas anotaciones subjetivas y permite que la profesional se reserve su acceso frente al paciente, como veremos más adelante. Por eso es recomendable identificarlas y separarlas del resto del contenido clínico.

Cuánto tiempo hay que conservarla

La norma general en España la marca el artículo 17 de la Ley 41/2002. La historia clínica debe conservarse durante el tiempo adecuado para la debida asistencia sanitaria del paciente y, como mínimo, durante cinco años desde cada fecha de alta. Es importante fijarse en que el plazo se cuenta desde la fecha del alta de cada proceso asistencial, no desde la primera visita.

Ese es el mínimo estatal, pero algunas comunidades autónomas establecen plazos más largos. En Cataluña, por ejemplo, la normativa autonómica fija un período mínimo de conservación de la documentación más relevante de la historia clínica de quince años a contar desde la fecha de alta de cada proceso asistencial, mientras que el resto de documentación puede destruirse al cabo de cinco años. Por eso conviene revisar siempre la normativa de la comunidad donde ejerces.

Además, la ley permite conservar la historia en un soporte distinto del original, como el formato digital, siempre que quede preservada su autenticidad, seguridad e integridad.

Si trabajas en México, la referencia es la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, que también establece un plazo mínimo de conservación de cinco años.

Quién custodia la historia clínica

La custodia corresponde a quien presta la asistencia. Si trabajas por cuenta propia, eres tú. Si trabajas en un centro, la situación depende del modelo de organización: el centro puede ser el responsable o la profesional puede mantener su propia relación asistencial con el paciente. Conviene dejarlo claro por escrito, sobre todo para prever qué ocurre si una profesional deja el centro.

La custodia implica proteger la historia frente a accesos no autorizados, pérdida o alteración. Dentro de un equipo, compartir una herramienta no significa que todas las personas puedan ver todas las historias. Cada profesional debe acceder solo a la información que necesita para su función.

Quién puede pedirla

El propio paciente

El paciente tiene derecho a acceder a su historia clínica y a obtener una copia. Sin embargo, este derecho tiene dos límites importantes.

El primero es la confidencialidad de terceros. Si la historia contiene información que otras personas aportaron en interés del paciente, como un familiar que relató un episodio, esos datos pueden quedar protegidos.

El segundo son las anotaciones subjetivas. La profesional puede oponerse a que el paciente acceda a ellas. Por eso es tan útil haberlas identificado y separado.

La solicitud debe hacerse por escrito y responderse en los plazos que marca la normativa de protección de datos.

Menores de edad

Cuando el paciente es menor, sus representantes legales pueden ejercer el acceso, pero hay que valorar cada caso según la edad y la madurez del menor y su derecho a la intimidad, especialmente con adolescentes. Con padres separados, ambos progenitores con patria potestad tienen, en principio, derecho a la información sobre la salud de su hijo, salvo resolución judicial en contrario.

Familiares de pacientes fallecidos

La ley permite el acceso a personas vinculadas al paciente fallecido por razones familiares o de hecho, salvo que el paciente lo hubiera prohibido expresamente. Aun así, el acceso se limita a los datos pertinentes y no incluye las anotaciones subjetivas ni la información que afecte a la intimidad del fallecido o de terceros.

Juzgados y tribunales

La historia clínica puede ser requerida por un juez. En ese caso, conviene comprobar que el requerimiento es oficial, entregar solo la información solicitada y documentar la entrega. Ante cualquier duda, es recomendable consultar con el colegio profesional o con un asesor jurídico antes de enviar nada.

Abogados, aseguradoras, empresas y otros terceros

Un abogado, una mutua, una aseguradora o la empresa del paciente no pueden acceder a la historia clínica sin la autorización expresa y por escrito del propio paciente, salvo que exista una orden judicial. Lo mismo ocurre si te la pide un familiar adulto del paciente: sin su consentimiento, no puedes facilitarla.

Ante una petición de este tipo, lo prudente es no confirmar ni siquiera que la persona es tu paciente hasta comprobar que existe una autorización válida.

Otros profesionales sanitarios

Los profesionales que participan en la asistencia del paciente pueden acceder a la información necesaria para atenderle. Si vas a coordinarte con un psiquiatra, un médico de familia o un centro escolar, lo recomendable es contar con el consentimiento del paciente o de sus representantes y compartir solo lo imprescindible.

Errores frecuentes

Algunos errores se repiten con frecuencia en la gestión de la historia clínica:

• Guardar notas en libretas, documentos sueltos o carpetas compartidas sin protección.
• Mezclar las anotaciones subjetivas con el resto de la historia.
• Destruir historias antes de que venzan los plazos legales, o conservarlas indefinidamente sin criterio.
• Enviar información por correo electrónico o WhatsApp sin las debidas garantías.
• Entregar la historia a terceros sin comprobar que existe una autorización o un requerimiento válido.
• No haber previsto qué ocurre con las historias si una profesional deja el centro o si cierras la consulta.

En resumen

La historia clínica protege a tus pacientes y también a ti. Una historia completa, bien organizada y custodiada con garantías facilita la continuidad asistencial, te respalda ante cualquier reclamación y te permite responder con seguridad cuando alguien la solicita.

Este artículo ofrece información general. Los plazos y requisitos pueden variar según la comunidad autónoma y cada situación concreta, por lo que ante dudas específicas conviene consultar con tu colegio profesional o con un asesor especializado.

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